Tedavi
SM alt tiplerinin tamamında hedef, MH aktivasyonunu engelleyerek semptom ve bulgularda iyileşmeyi sağlamaktır. Tablo 4’te özetlenen tetikleyici faktörlerden uzak durulması tedavinin önemli bir parçasını oluşturur. Mediyatör ilişkili semptom kontrolünde kullanılabilecek tedaviler tablo 5’te gösterilmiştir
Tablo 4: . Mast hücre salınımını tetikleyen ve hastalığı aktive eden faktörler
Tablo 5: Mediyatör ilişkili semptom kontrolü
Mediyatör salınım semptomları dirençli ise ketotifen, anti immunglobulin E antikoru olan Omalizumab kullanılabilecek alternatif ajanlardır. Kemik ağrılarına yönelik olarak narkotik analjezikler (özellikle mast hücre degranülasyonu ön planda olan hastalarda etkilidir), interferon alfa-2 (IFN-a) ve palyatif radyoterapi (lokal alanlarda) kullanılabilir.
ISM iyi prognozludur ve semptomatik tedaviler yeterli olur iken dirençli mediyatör ilişkili semptomları olan, hızlı ilerleyen, B bulguları olan SSM ve organ hasarı olan ilerlemiş SM hastalarında sitoredüktif tedaviler kullanılmaktadır. IFN-a ve kladribin ilk kullanılan ajanlardır. IFN-a; tek başına veya steroid ile birlikte cilt bulguları, sistemik semptomlarda iyileşme ve kemik iliğinde MH infiltrasyonunu azaltma üzerine katkı sağladığı gösterilmiştir. Ancak ateş, grip benzeri bulgular, hipotiroidi ve sitopeni gibi yan etkileri kullanımını kısıtlamaktadır. Haftada 3 gün 1-3 milyon ünite/gün dozu ile başlanması ve izlemde hafta 3-5 gün 3-5 milyon ünite/gün dozuna kadar çıkılması önerilmektedir. Kladribin; pürin nükleozid analoğudur ve hızlı bir şekilde neoplastik mast hücre yıkımına yol açarak ASM hastalarında remisyon sağlamaktadır. Myeloid seride baskılanma, lenfopeni ve fırsatçı enfeksiyonlarda artışa yol açması sebebi ile dikkatli kullanılmalı ve profilaktik antibiyotik tedavisi verilmelidir. Barete ve arkadaşları tarafından 2015 yılında bildirilen 68 SM hastasının Kladribin ile tedavi edildiği çalışmada; 36 ISM ve 32 ASM hastası değerlendirilmiştir. Toplam yanıt ISM grubunda %92 iken ASM grubunda %50 olarak bildirilmiştir. Aynı çalışmada lenfopeni %82; nötropeni %47; fırsatçı enfeksiyonlar %13 oranında izlenmiştir.
Tirozin Kinaz inhibitörleri (TKI); KIT inhibisyonu yapmaları sebebi ile SM tedavisinde kullanıma girmiş olan ajanlardır. Midostaurin; multiple tirozin kinaz inhibitörüdür, D816V KIT, FLT-3, PDGFR-a/B ve VEGFR2 inhibisyonu yapar. ASM, HMİ-SM ve MHL tanıları ile izlenen 26 hastanın değerlendirildiği Faz II çalışmada günde 2 kez 100 mg midostaurin kullanımı ile %69 yanıt oranı bildirilmesi sonrasında çok merkezli, global çalışmada değerlendirilmiş ve 89 ileri evre SM hastasında da benzer yanıt oranları (toplam yanıt %60) saptanmıştır. Bu hasta grubunda ilaç iyi tolere edilmiş ve yönetilebilir gastrointestnal sistem yan etkileri dışında yan etki gözlenmemiştir. Midostaurin kullanımı, ASM, HMİ-SM ve MHL hastalarında Nisan 2017’ de FDA (Food and Drug Administration) tarafından onaylanmıştır. İmatinib; FDA tarafından D816v mutasyonu olmayan ya da KIT mutasyon durumu bilinmeyen hastalarda onaylanmıştır. Dasatinib ve Nilotinib gibi 2. kuşak TKI’lerin SM tedavisinde etkinliğini değerlendiren çalışmalar sınırlıdır. Faz II çalışmalarda sırasıyla %33 ve %22 toplam yanıt oranları bildirilmiştir. Masitinib; PDGFR a/B inhibisyonu ve vahşi tip KIT inhibisyonu yapmaktadır. ISM ve kutanöz mastositoz hastalarında plasebo ile karşılaştırıldığında kaşıntı, flushing, depresyon gibi semptomlarda iyileşme ve 24. haftada triptaz düzeylerinde %18 azalma olduğu gösterilmiştir. Avapritinib (BLU-285); selektif D816V sinyal inhibisyonu yapmaktadır. Faz I klinik çalışmasında 32 ilerlemiş SM hastasında (ASM, HMİ-SM, MHL) avapiritinib 50-300mg/gün doz aralığında verilmiş olup toplam yanıt oranı %72 olarak bildirilmiştir. Avapritinib dozunun 300mg/gün olarak belirlendiği Faz II çalışmada ise ortanca 14 aylık takip süresince hastaların %80’ i tedaviye devam etmiştir ve %44 hastada yanıt alınmıştır.
HMİ-SM hastalarında myeloproliferatif neoplazm (MPN), myelodisplastik sendrom (MDS/MPN), MPN/MDSi kronik eozinofilik lösemi ve akut myeloid lösemi(AML) gibi myeloproliferatif hastalıklar sıklıkla görülürken lenfoproliferatif hastalıklar daha nadirdir. Bu hastaların tedavisinde öncelikle var olan hematolojik malignitenin mi yoksa SM’un mu tedavi edilmesi gerektiğine karar verilir. Akut myeloid lösemi gibi daha kötü prognozlu bir hastalık ya da trombohemorajik komplikasyonlarla seyreden MPN varlığı söz konusu ise öncelikli olarak buna yönelik tedavi ile başlanması önerilmektedir. Ancak acil tedavi gerektirmeyen hematolojik malignite komponenti var ise bu hastalara ASM tedavisindeki gibi yaklaşmak daha uygundur. Buna göre; FLT3+ AML varlığında ya da KIT D816V mutasyonu saptandığında bu hem mastositoz hem de hematolojik malignite ile ilişkili olabilir ve midostaurin ile tedavi etmek her iki yönden fayda sağlar. Kodon D816V veya ekzon 17 dışında bir KIT mutasyonu olan hastalarda imatinib ya da diğer tirozin kinaz inhibitörleri tedavide kullanılabilir. Splenomegali, lökositoz ya da trombositozu olan HMİ-SM hastalarında hidroksiüre gün aşırı 500mg ile 2000mg/gün doz aralığında semptom kontrolü için kullanılabilir.
Hematopoetik kök hücre nakli; Hastanın klinik durumu, prognostik özellikleri ve nakile uygunluğu iyi değerlendirildikten sonra göz önünde bulundurulması gereken bir tedavi seçeneğidir. SM tedavisinde allojeneik kök hücre nakli (AKHN) ile ilgili deneyim ve bilgiler sınırlıdır. Ustün ve arkadaşları tarafından 2014 yılında yapılan çok merkezli retrospektif çalışmada AKHN yapılmış olan 57 SM hastasının verileri değerlendirilmiştir. Hastaların %70’ inde yanıt alındığı ve %16’ sında tam remisyon sağlandığı bildirilmiştir. Ortanca sağ kalım 3 yılda HMİ-SM grubunda %74; ASM grubunda %43 ve MHL grubunda %17’ dir. Ayrıca çalışmada tedavi ilişkili mortalite 6. ay ve 12. ayda sırası ile %10 ve %20 saptanmıştır. AKHN’ nin SM tedavisindeki yerinin belirlenmesi için daha geniş hasta sayısına sahip prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
