Tedavi
SM alt tiplerinin tamamında hedef, MH aktivasyonunu engelleyerek semptom ve bulgularda iyileÅŸmeyi saÄŸlamaktır. Tablo 4’te özetlenen tetikleyici faktörlerden uzak durulması tedavinin önemli bir parçasını oluÅŸturur. Mediyatör iliÅŸkili semptom kontrolünde kullanılabilecek tedaviler tablo 5’te gösterilmiÅŸtir
Tablo 4: . Mast hücre salınımını tetikleyen ve hastalığı aktive eden faktörler
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
Tablo 5: Mediyatör iliÅŸkili semptom kontrolü
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
Mediyatör salınım semptomları dirençli ise ketotifen, anti immunglobulin E antikoru olan Omalizumab kullanılabilecek alternatif ajanlardır. Kemik aÄŸrılarına yönelik olarak narkotik analjezikler (özellikle mast hücre degranülasyonu ön planda olan hastalarda etkilidir), interferon alfa-2 (IFN-a) ve palyatif radyoterapi (lokal alanlarda) kullanılabilir.
​
​
​
ISM iyi prognozludur ve semptomatik tedaviler yeterli olur iken dirençli mediyatör iliÅŸkili semptomları olan, hızlı ilerleyen, B bulguları olan SSM ve organ hasarı olan ilerlemiÅŸ SM hastalarında sitoredüktif tedaviler kullanılmaktadır. IFN-a ve kladribin ilk kullanılan ajanlardır. IFN-a; tek başına veya steroid ile birlikte cilt bulguları, sistemik semptomlarda iyileÅŸme ve kemik iliÄŸinde MH infiltrasyonunu azaltma üzerine katkı saÄŸladığı gösterilmiÅŸtir. Ancak ateÅŸ, grip benzeri bulgular, hipotiroidi ve sitopeni gibi yan etkileri kullanımını kısıtlamaktadır. Haftada 3 gün 1-3 milyon ünite/gün dozu ile baÅŸlanması ve izlemde hafta 3-5 gün 3-5 milyon ünite/gün dozuna kadar çıkılması önerilmektedir. Kladribin; pürin nükleozid analoÄŸudur ve hızlı bir ÅŸekilde neoplastik mast hücre yıkımına yol açarak ASM hastalarında remisyon saÄŸlamaktadır. Myeloid seride baskılanma, lenfopeni ve fırsatçı enfeksiyonlarda artışa yol açması sebebi ile dikkatli kullanılmalı ve profilaktik antibiyotik tedavisi verilmelidir. Barete ve arkadaÅŸları tarafından 2015 yılında bildirilen 68 SM hastasının Kladribin ile tedavi edildiÄŸi çalışmada; 36 ISM ve 32 ASM hastası deÄŸerlendirilmiÅŸtir. Toplam yanıt ISM grubunda %92 iken ASM grubunda %50 olarak bildirilmiÅŸtir. Aynı çalışmada lenfopeni %82; nötropeni %47; fırsatçı enfeksiyonlar %13 oranında izlenmiÅŸtir.
​
Tirozin Kinaz inhibitörleri (TKI); KIT inhibisyonu yapmaları sebebi ile SM tedavisinde kullanıma girmiÅŸ olan ajanlardır. Midostaurin; multiple tirozin kinaz inhibitörüdür, D816V KIT, FLT-3, PDGFR-a/B ve VEGFR2 inhibisyonu yapar. ASM, HMÄ°-SM ve MHL tanıları ile izlenen 26 hastanın deÄŸerlendirildiÄŸi Faz II çalışmada günde 2 kez 100 mg midostaurin kullanımı ile %69 yanıt oranı bildirilmesi sonrasında çok merkezli, global çalışmada deÄŸerlendirilmiÅŸ ve 89 ileri evre SM hastasında da benzer yanıt oranları (toplam yanıt %60) saptanmıştır. Bu hasta grubunda ilaç iyi tolere edilmiÅŸ ve yönetilebilir gastrointestnal sistem yan etkileri dışında yan etki gözlenmemiÅŸtir. Midostaurin kullanımı, ASM, HMÄ°-SM ve MHL hastalarında Nisan 2017’ de FDA (Food and Drug Administration) tarafından onaylanmıştır. Ä°matinib; FDA tarafından D816v mutasyonu olmayan ya da KIT mutasyon durumu bilinmeyen hastalarda onaylanmıştır. Dasatinib ve Nilotinib gibi 2. kuÅŸak TKI’lerin SM tedavisinde etkinliÄŸini deÄŸerlendiren çalışmalar sınırlıdır. Faz II çalışmalarda sırasıyla %33 ve %22 toplam yanıt oranları bildirilmiÅŸtir. Masitinib; PDGFR a/B inhibisyonu ve vahÅŸi tip KIT inhibisyonu yapmaktadır. ISM ve kutanöz mastositoz hastalarında plasebo ile karşılaÅŸtırıldığında kaşıntı, flushing, depresyon gibi semptomlarda iyileÅŸme ve 24. haftada triptaz düzeylerinde %18 azalma olduÄŸu gösterilmiÅŸtir. Avapritinib (BLU-285); selektif D816V sinyal inhibisyonu yapmaktadır. Faz I klinik çalışmasında 32 ilerlemiÅŸ SM hastasında (ASM, HMÄ°-SM, MHL) avapiritinib 50-300mg/gün doz aralığında verilmiÅŸ olup toplam yanıt oranı %72 olarak bildirilmiÅŸtir. Avapritinib dozunun 300mg/gün olarak belirlendiÄŸi Faz II çalışmada ise ortanca 14 aylık takip süresince hastaların %80’ i tedaviye devam etmiÅŸtir ve %44 hastada yanıt alınmıştır.
​
HMÄ°-SM hastalarında myeloproliferatif neoplazm (MPN), myelodisplastik sendrom (MDS/MPN), MPN/MDSi kronik eozinofilik lösemi ve akut myeloid lösemi(AML) gibi myeloproliferatif hastalıklar sıklıkla görülürken lenfoproliferatif hastalıklar daha nadirdir. Bu hastaların tedavisinde öncelikle var olan hematolojik malignitenin mi yoksa SM’un mu tedavi edilmesi gerektiÄŸine karar verilir. Akut myeloid lösemi gibi daha kötü prognozlu bir hastalık ya da trombohemorajik komplikasyonlarla seyreden MPN varlığı söz konusu ise öncelikli olarak buna yönelik tedavi ile baÅŸlanması önerilmektedir. Ancak acil tedavi gerektirmeyen hematolojik malignite komponenti var ise bu hastalara ASM tedavisindeki gibi yaklaÅŸmak daha uygundur. Buna göre; FLT3+ AML varlığında ya da KIT D816V mutasyonu saptandığında bu hem mastositoz hem de hematolojik malignite ile iliÅŸkili olabilir ve midostaurin ile tedavi etmek her iki yönden fayda saÄŸlar. Kodon D816V veya ekzon 17 dışında bir KIT mutasyonu olan hastalarda imatinib ya da diÄŸer tirozin kinaz inhibitörleri tedavide kullanılabilir. Splenomegali, lökositoz ya da trombositozu olan HMÄ°-SM hastalarında hidroksiüre gün aşırı 500mg ile 2000mg/gün doz aralığında semptom kontrolü için kullanılabilir.
​
Hematopoetik kök hücre nakli; Hastanın klinik durumu, prognostik özellikleri ve nakile uygunluÄŸu iyi deÄŸerlendirildikten sonra göz önünde bulundurulması gereken bir tedavi seçeneÄŸidir. SM tedavisinde allojeneik kök hücre nakli (AKHN) ile ilgili deneyim ve bilgiler sınırlıdır. Ustün ve arkadaÅŸları tarafından 2014 yılında yapılan çok merkezli retrospektif çalışmada AKHN yapılmış olan 57 SM hastasının verileri deÄŸerlendirilmiÅŸtir. Hastaların %70’ inde yanıt alındığı ve %16’ sında tam remisyon saÄŸlandığı bildirilmiÅŸtir. Ortanca saÄŸ kalım 3 yılda HMÄ°-SM grubunda %74; ASM grubunda %43 ve MHL grubunda %17’ dir. Ayrıca çalışmada tedavi iliÅŸkili mortalite 6. ay ve 12. ayda sırası ile %10 ve %20 saptanmıştır. AKHN’ nin SM tedavisindeki yerinin belirlenmesi için daha geniÅŸ hasta sayısına sahip prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
​